IBD Benefici delle terapie e rischio di cancro

Alcune evidenze mostrano che le persone con malattia infiammatoria intestinale, trattate con farmaci biologici e immunomodulatori, possono incorrere in un aumento del rischio per alcuni tipi di cancro, con prevalenze diverse a seconda di età, sesso ed altri fattori. Per questo si rende necessario il counseling ai pazienti sui benefici di queste terapie e sul rischio relativo di tumori maligni.

C'è da parte dei pazienti un aumento, nel corso del tempo, di domanda per questi trattamenti e c'è bisogno di una discussione aperta e onesta con i pazienti prima di iniziare la terapia. Si può comunque iniziare la conversazione con una buona notizia: gli studi pubblicati non suggeriscono che queste terapie predispongano i pazienti con IBD a tutti i tipi di tumori ed il rischio complessivo di cancro non è risultato elevato (Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:. 447-458) 

I rischi maggiori sembrano essere legati allo sviluppo di linfoma, di tumori cutanei non-melanoma o di tumori del tratto urinario.

Per il linfoma il rischio è basso; anche se moltiplicato rimane comunque un numero piccolo. Un linfoma del tipo post-trapianto è la forma più comune di linfoma che si sviluppa nei pazienti affetti da IBD trattati con tiopurine in 1 caso in 1.000 anni-paziente. Meno comune, ma altrettanto preoccupante è il linfoma post-mononucleosi che si sviluppa in 0,1 per 1.000 anni-paziente. Questa forma tende a colpire gli uomini, in particolare quelli di età inferiore ai 35 anni.
Una terzo e ancor meno comune tumore, il linfoma epatosplenico a cellule T, tende anche a colpire gli uomini più giovani. Il tasso è di 0,05 per 1000 anni-paziente, e tende a svilupparsi dopo almeno 2 anni di terapia con una combinazione di tiopurine e anti-TNF o con le sole tiopurine.
Un altro principio attivo di questa classe, l’azatioprina, è stato associato ad un aumento di 2.40 del rischio di linfoma, in uno studio pubblicato sull'American Journal of Epidemiology (2013; 177: 1.296-1.305). Altri ricercatori segnalano rischi elevati tra due e quattro volte nei pazienti con IBD trattati con questo principio attivo, quindi si tratta necessariamente di un rischio di cui dobbiamo essere consapevoli al momento della prescrizione di questi farmaci. Per ridurre al minimo i rischi per i pazienti, può essere utile un controllo dello stato di eventuali interferenze del virus di Epstein-Barr, specie negli uomini di età inferiore ai 35 anni, cercando di ridurre al minimo l'esposizione alle tiopurine a 2 anni o meno, nella stessa sottopopolazione e considerando la possibilità della prescrizione di metotrexato, al posto delle tiopurine, nei pazienti ad alto rischio.
Inoltre, la combinazione di azatioprina e 6-mercaptopurina porta a un aumento pari a 4,92 del rischio per lo sviluppo di linfoma nella popolazione IBD, secondo una meta-analisi pubblicata su Clinical Gastroenterology e Hepatology (2015; 13: 847-858).  In questo studio, gli uomini con età inferiore a 30 anni erano esposti a maggior rischio, come lo erano gli uomini di età superiore ai 50 anni (che hanno riportato il maggior rischio assoluto a 4,78). Bisogna dunque parlare dei rischi di tumore con i pazienti, ma anche dei benefici del trattamento, considerando anche che il rischio di linfoma ritorna nei pressi della linea di base dopo la sospensione del trattamento con tiopurine

Il rischio di melanoma. Vi sono anche interrogativi sul rischio di melanoma e più ancora sul rischio di tumori cutanei non-melanoma. Uno studio ha dimostrato un aumento del rischio di 1,8 volte per il melanoma tra le persone con IBD trattate con farmaci biologici (Gastroenterology 2012; 143:. 390-399). Sebbene il rischio appaia basso, è sufficiente per considerare i pazienti a rischio per il melanoma, e l'invito è di inviare tutti i pazienti con IBD a più alto rischio per il cancro della pelle, a un dermatologo, per un esame annuale cutaneo completo e di consigliare i pazienti circa l'esposizione alla luce ultravioletta e l’uso di creme solari.

Per il tratto urinario la probabilità di sviluppare tumori appare quasi triplicata (HR 2.82) tra i pazienti con malattia infiammatoria intestinale trattati con tiopurine rispetto a quelli non trattati con questi agenti, come suggerisce uno studio pubblicato su Aliment Pharmacol Ther (pubblicato online il 9 novembre 2015). In proposito i ricercatori fanno notare rischi elevati clinicamente rilevanti tra gli uomini più anziani inclusi nello studio.

Infine, la soppressione immunitaria nei pazienti con IBD costituisce un potenziale fattore di rischio per il cancro del collo dell'utero, ma ci sono in letteratura dati frammentati e incoerenti in proposito. Tuttavia si tratta di una neoplasia che si avvale di una ampia disponibilità  degli strumenti di screening. È dunque necessario assicurarsi che le pazienti si sottopongano a due Pap-test nel primo anno del trattamento con tiopurine e che si sottopongano, prima possibile, alla vaccinazione contro il papilloma virus.