Fistole anali

Le suppurazioni perianali hanno due modalità di presentazioni che possono ripetersi ed alternarsi nel tempo

  • L’ascesso anale è la formazione di una raccolta di pus in prossimità dell’ano e del retto quasi sempre conseguente all’infezione di una piccola ghiandola anale il cui sbocco si trova nel canale anale.
  • La fistola perianale, spesso conseguenza di un ascesso anale, è un canale più o meno lungo (da qualche millimetro a diversi centimetri) che connette lo sbocco nell’ano della ghiandola infetta (cosiddetto orificio interno primario) con uno o più forellini esterni (cosiddetto orificio esterno-secondario), dal quale può fuoriuscire sangue, materiale purulento e/o fecale. Quest’ultimo forellino si presenta spesso nella sede o nelle vicinanze dell’ascesso dopo la sua apertura spontanea o chirurgica.

L’ascesso e la fistola sono quindi due aspetti (acuto e cronico) della stessa malattia che spesso vengono curati in momenti distinti.
I sintomi prevalenti dell’ascesso sono la febbre, il gonfiore  con arrossamento ed irritazione della cute perianale, l’intenso dolore ano-perianale che migliora dopo che l’ascesso si è aperto spontaneamente oppure è stato inciso dal chirurgo. I sintomi della fistola sono per lo più rappresentati dalla  fuoriuscita di materiale purulento sia dall’orifizio primario che è posto nell’ano sia da quelli secondari posti nella cute perianale.

Raramente la presenza di una fistola può essere  espressione di una malattia cronica intestinale (tipo morbo di Crohn) o in rarissimi casi anche di una malattia neoplastica e necessitare di un approccio diverso da quello qui riportato.


La chirurgia per la fistola può essere semplice o complessa a seconda della natura della fistola. Qualche volta non è possibile sapere prima della chirurgia l’intera estensione della fistola e così la decisione potrà essere presa mentre è anestetizzato. Fistole semplici possono essere ”messe a piatto” tagliando una piccola quantità della cute anale e dei muscoli (sfinteri) per aprire il tramite fistoloso. Fistole che sono situate più profondamente (fistole complesse) non possono essere trattate così perché sarebbe necessario tagliare troppo muscolo col rischio di incontinenza.
Di seguito sono riportati una varietà di altre possibilità che saranno discusse in dettaglio in base alle sue necessità. Le fistole complesse sono difficili da trattare e può essere necessario programmare più tappe di trattamento in un periodo di settimane, mesi o anni.
• La ricerca del tratto fistoloso – è essenziale identificare il percorso della fistola per poter eseguire un trattamento corretto. Di solito questo può essere individuato passando una sonda attraverso l’orifizio esterno fino all’orifizio interno dentro il canale anale. Qualche volta il tramite è difficile da trovare perché stretto o angolato.
• Messa a piatto del tramite – per le fistole superficiali il trattamento migliore è di aprire il tramite tagliando la cute  direttamente sulla guida della sonda posta nel tramite. Qualche volta questo comporta il taglio di una piccola quantità di sfintere ma il rischio di significative alterazioni della continenza è molto piccolo. Questo crea una piccola ferita che guarirà senza la necessità di speciali medicazioni.
• Fistole profonde  – se l’orifizio interno o il tramite è profondo è di solito meglio non tagliare gli sfinteri anali per cui altre strategie devono essere usate. La parte del tramite lontano dai muscoli può essere messa a piatto in ogni caso. Dopo, per il tratto di fistola che attraversa gli sfinteri anali si può usare un setone. Un setone è un filo di sutura o un elastico che viene passato dall’orifizio sulla pelle lungo il tramite della fistola, sino all’orifizio interno e fatto fuoriuscire dall’orifizio anale. Viene poi legato a formare un laccio che può stare in sede per settimane o mesi. Molte persone trovano il setone abbastanza confortevole – può andare in bagno e lavarsi normalmente e con tranquillità.
• Il setone agisce come una guida per drenare il materiale infetto e aiuta il tramite della fistula a guarire lentamente attorno al setole stesso con la formazione di un buon tessuto cicatriziale. Questa spesso è la prima parte dei trattamenti che richiedono più tappe.
• Chirurgie alternative – una volta che il setone è in sede la fistola è generalmente controllata ma questo non significa curata e qualche perdita rimane. Ulteriori chirurgie possono essere necessarie e ci sono più possibilità. La scelta dipende in gran parte dal tipo della fistula. Tra queste opzioni abbiamo:
 • (a) rimozione del setone, sperando che la fistola si chiuda o che le perdite diventino minime, è semplice ma spesso non efficace
 • (b) cercare di chiudere la fistola con colla di fibrina – questo è attraente ma il successo non è frequente (15-20%)
 • (c) usare il setone come guida per tagliare i tratti di muscoli (sfinteri) coinvolti dalla fistola approfittando della cicatrice che si sarà formata, la cicatrice evita un eccessivo allontanamento dei muscoli e quindi una eccessiva deformazione dell’ano ma con un rischio di alterare la continenza (25-50%)
  • (d) usare il setone per tagliare, in questo viene legato gradualmente nell’arco di diverse settimane in modo che tagli lentamente i muscoli sino alla guarigione ma con un rischio di alterare la continenza minore del taglio chirurgico (18-40%)
 • (e) asportazione del tramite della fistula e chiusura dell’orifizio interno usando un tratto della parete rettale (‘flap mucoso di avanzamento’). Possibilità di successo nel 60-70% dei casi con problemi di continenza in meno del 9% dei casi
 • (f) chiusura del tramite fistoloso con sostanze biologiche, chiamate “anal fistula plug” con una possibilità di successo nel 30-40% dei casi
 • (g) legatura intersfinterica del tramite fistoloso, si tratta di isolare il tramite fistoloso nel passaggio tra i due sfinteri anali, interno ed esterno, e di sezionarlo e legarlo a tale livello per interrompere la comunicazione tra interno dell’ano e l’esterno. Dopo la legatura la parte esterna può essere asportata
Nessuno di questi metodi garantisce il successo al primo tentativo, qualche volta più interventi possono essere necessari per raggiungere la guarigione della fistola.
Per le fistole rettovaginali un’alternativa, se non sono sufficienti le possibiulità prima descritte, è la chiusura dell’orifizio mediante l’uso di un flap muscolare vascolarizzato. Lo scopo è da una èparte di portare un tessuto che possa chiudere l’orifizio fistoloso, dall’altra di portare un tessuto ben vascolarizzato che possa aiutare nella ghuarigione della ferita stessa.
I muscoli che si usano sono i muscoli gracili (isolando il muscolo dalla faccia interna della coscia e trasponendolo a livello anale) o il muscolo bulbocavernoso (Intervento di Martius) (il muscolo bulbocavernoso si trova a livello delle grandi labbra della vagina, è molto adatto allo scopo in quanto vicino all’area da trattare e molto vascolarizzato)