Rettocele e prolassi intrarettali e vaginali

A proposito della riparazione dei prolassi pelvici

Un rilassamento di una parte o di tutto il pavimento pelvico può portare ad una serie di condizioni che alterano il normale funzionamento del retto e della vescica. In particolare la presenza di un rettocele (rilassamento della parete che separa il retto dalla vagina) o di un’invaginazione del retto dentro se stesso (intussuscezione rettale), spesso associate a discesa o rilassamento dei muscoli pelvici (elevatore dell’ano, puborettale o sfinteri anali), può portare a disturbi dello svuotamento del retto con difficoltà, insoddisfazione, necessità di svuotamenti manuali o svuotamenti non fruttuosi che vengono raggruppati nella definizione di “ostruita defecazione”.
Gli sfinteri anali possono essere iperattivi o particolarmente flaccidi e in quest’ultimo caso possono associarsi problemi della continenza alle feci.
Se si associano prolassi dell’utero o della vescica questi possono aggiungere altri sintomi, oltre alla fuoriuscita degli organi dalla vagina, in particolare incontinenza o ritenzione dell’urina

Quando i trattamenti conservativi (dieta, lassativi) non migliorano i disturbi la chirurgia rappresenta una valida alternativa. Ci sono molte tecniche (operazioni) che possono essere usate ed eventualmente associate fra di loro a seconda del tipo di problema.

· Plastica degli elevatori: Correzione del rettocele con approccio attraverso la vagina. Viene fatta una incisione trasversale all’imbocco posteriore della vagina, il retto e la vagina vengono separati e viene fatta una plicatura (plastica) al davanti del retto del muscolo elevatore dell’ano. In alcuni casi può anche essere necessario usare una protesi tra il retto e la vagina per raggiungere una buona correzione del difetto. · Sospensione al sacro spinoso (o colpopessia): In caso di prolasso della cupola vaginale, dopo isterectomia, questa può essere fissata ad un legamento nella pelvi, il legamento sacro spinoso, per prevenire un’ulteriore discesa o prolasso della parte superiore della vagina.

· Prolassectomia interna: E’ abbastanza frequente che un rettocele si associ alla presenza di un’intussuscezione interna della parete rettale, altrettanto frequente è che una intussuscezione rettale isolata sia essa stessa motivo di “ostruzione alla defecazione”. In tal caso una correzione dell’intussuscezione è necessaria. Viene asportata la mucosa del tratto rettale esuberante (mucosectomia) e viene fatta una plicatura della parete muscolare del retto preparato. L’intervento si conclude con la confezione di un’anastomosi tra i due bordi di mucosa che residuano in modo da correggere il prolasso rettale interno.

· Prolassectomia interna meccanica: Viene asportata la mucosa del tratto rettale esuberante (mucosectomia) con una suturatrice meccanica con la confezione di un’anastomosi tra i due bordi di mucosa che residuano in modo da correggere il prolasso rettale mucoso interno.

· Sling trans-otturatorio: Se coesiste un prolasso della vescica (cistocele) o un problema di incontinenza urinaria può essere necessario correggere anche la porzione anteriore della vagina ed eventualmente inserire una benderella sotto l’uretra (sling trans-otturatorio) per creare un sostegno all’uretra.

 

Breve descrizione L'intervento chirurgico di riparazione di rettocele e prolassi intrarettali e vaginali consiste in una procedura che di solito è usata in donne che hanno un prolasso e/o un rilassamento dei tessuti perineali e/o un rettocele (rigonfiamento del retto nella parete posteriore della vagina) eventualmente associata a disturbi da ostruita defecazione. Qualche volta il prolasso protrude dalla vagina durante il ponzamento o anche a riposo. Il prolasso può coinvolgere la vescica, il retto, la parte superiore della vagina o tutte queste parti. Se anche la parete interna del retto tende a prolassare (invaginazione o intussuscezione) può essere necessaria una sua contemporanea correzione (prolassectomia interna) specie quando il problema si caratterizza per difficoltà all’evacuazione (o ostruita defecazione). Se l’utero è stato rimosso la parte superiore della vagina (cupola) tende anch’essa a prolassare, può essere necessaria anche una sua riparazione contemporanea fissandola ad un legamento nella pelvi: il legamento sacro spinoso. Questa operazione è chiamata sospensione al sacro spinoso (o colpopessia) e previene un’ulteriore discesa o prolasso della parte superiore della vagina. Un'altra alternativa è l'utilizzo di "ancorette" che permettono di fissare la cupola vaginale ancorandola lateramente all'arco tendineo in visinaza dele spine isciatiche. 
Qualche volta il prolasso si accompagna ad incontinenza urinaria e può essere necessario inserire una benderella sotto l’uretra (sling trans-otturatorio) nello stesso tempo.
L’intervento può essere condotto in anestesia periferica o generale.

Prima dell’intervento

• Sarà invitata ad eseguire una visita di pre-ammissione (pre-ricovero), dove sarà vista dall’Internista e dall’Anestesista che collaborano con l’Unità di Chirurgia Colorettale.
• Durante il pre-ricovero raccogliamo informazioni sulla Sua storia medica e saranno eseguiti tutti I necessari approfondimenti clinici e di indagini. Questa è un’occasione per fare domande sul Suo ricovero.
• Le sarà chiesto se assume dei farmaci o delle medicazioni – sia prescritte dal Suo Medico che comprate direttamente in Farmacia. Potrà esserci di aiuto portare con se i farmaci che usa.
• Questa procedura prevede l’uso dell’anestesia periferica e/o generale. L’Anestesista potrà fornire tutti i dettagli al riguardo.
• Molte delle persone che hanno questo tipo di procedura necessitano di un ricovero di 1-2 giorni dopo l’operazione. Qualche volta possiamo prevedere se Lei necessiterà di un ricovero più lungo del solito – di questo potremo discutere prima di avere la procedura. Quelli con problemi medici o speciali necessità possono necessitare di un ricovero più lungo.
• Il giorno precedente la procedura potrà necessitare l’assunzione di un lassativo per pulire il Suo intestino. In alternativa Le verrà chiesto di fare un clistere per pulire il tratto inferire dell’intestino prima della chirurgia.
• Il ricovero avviene generalmente il giorno stesso della procedura

Prevenzione delle Infezioni area operata Per prevenire le infezioni i peli nell’area soggetta all’intervento dovranno essere rimossi. La rimozione dei peli entro poche ore dall’intervento riduce il rischio di infezioni. Questo significa che i peli sono usualmente rimossi poco prima dell’intervento, eventualmente sul tavolo operatorio. La pelle è poi pulita con appropriate soluzioni. Questo può lasciare una colorazione della pelle che verrà via col lavaggio. Non dovrà preparare l’area sede dell’intervento da solo, questo sarà fatto in sala operatoria. La preparazione a casa, o troppo prima dell’intervento, aumenta il rischio di infezioni a dispetto di quanta attenzione venga posta. Potrà essere necessario durante l’intervento di procedere alla depilazione di altre aree del suo corpo per posizionare strumenti, per esempio piastra per il coagulatore (usato per chiudere i vasi sanguigni), o suturare alla sua pelle per raggiungere la performance migliore e più sicura.

Reference:
Department of Health. High Impact Intervention No 3: Preventing surgical site infection. Saving Lives: reducing infection, delivering clean and safe care: DH June 2005.

Durante operazione
• Prima dell’intervento, le verranno somministrati gli anestetici necessari. L’anestesista avrà discusso sulle modalità di anestesia e sul trattamento del dolore postoperatorio.
• L’operazione di solito è praticata con un accesso vaginale o rettale o con entrambi.
• A seconda della necessità una o più delle alternative prima menzionate saranno praticate

Dopo l’intervento
• Dopo l’intervento avrà un catetere venoso (piccolo tubo di plastica in una vena attaccato ad una sacca di liquidi), che nutrirà il suo corpo sino a che non sarà in grado di assumere cibo e liquidi da solo. Avrà anche un catetere in vescica per raccogliere le urine – questo permette una corretta misurazione ed evita la necessità si alzarsi dal letto per urinare. Potranno esserci altri tubi inseriti a seconda della natura e delle sue condizioni e della chirurgia – per esempio drenaggio a livello della vagina.
• Quando sarà nella “recovery room”, un’infermiera controllerà il suo polso e la pressione arteriosa regolarmente. Quando sarà in grado di essere spostato sarà trasferito in camera.
• Qualche volta, le persone hanno dolore dopo l’intervento, specialmente se l’intervento è stato in anestesia generale, e possono vomitare. Se avrà dolore lo dica all’infermiera che provvederà ad offrirle i farmaci necessari a star meglio
• Controllo del dolore: Potrà esserci dolore nella sede dell’intervento. Ci sono diversi modi per controllarlo. − una flebo con antalgici − un’iniezione o l’assunzione di antalgici per os (via orale) E’ importante che lei dica alle infermiere se ha dolore. Il dolore andrà meglio entro 7-10 giorni
• Mangiare e bere: Dopo l’intervento sarà incoraggiato a bere e mangiare tutto quello che può tollerare entro pochi giorni. Non dovrà però sforzarsi a mangiare se non se la sente.
• Ferite: Potrà avere un drenaggio in vagina che sarà rimosso dopo 24 - 48 ore dalla chirurgia. Potrà avere alcune perdite ematiche dalla vagina o dall’ano per le prima 4 - 6 settimane. Se il sanguinamento è importante, chiami il suo dottore.
• Vescica e intestino : di solito dopo l’intervento viene lasciato un catetere in vescica per drenare le urine. Questo viene rimosso il giorno successivo Non deve spingere per evacuare. Le infermiere controlleranno giornalmente e se necessario l’aiuteranno con delle medicine. Alla dimissione le sarà lasciato un blando lassativo di massa per le prime settimane.
• Mobilizzazione: Cercheremo di mobilizzarla il più presto possibile per aiutare a prevenire complicazioni dello stare fermo a letto. Avrà delle iniezioni giornaliere per ridurre il rischio di trombosi del sangue nelle gambe (TVP). Di solito, sarà aiutato a sedersi e a muoversi il giorno successivo. Sarà aiutato degli infermieri.
• Quando potrà lasciare la clinica: Molte persone che hanno questo tipo di chirurgia necessitano un ricovero di circa 1-2 giorni. Qualche volta sopravvengono delle complicazioni e questo posticipa la dimissione. Per dimetterla aspettiamo che possa muoversi, si senta bene e sia in grado di alimentarsi a sufficienza. Il tempo reale di ricovero dipenderà dalle sue condizioni generali, da quanto rapidamente recupera dall’intervento e dall’opinione del suo medico.
• Quando potrà riprendere una normale attività compreso il lavoro: molte persone che hanno avuto questa procedura possono ritornare ad un’attività normale dopo 2-3 settimane. Deve aspettare un po’ di più prima di riprendere attività più vigorose. Quando sarà in grado di riprendere il lavoro? dipenderà anche dalla sua salute abituale, da quanto in fretta recupera e dal tipo di lavoro. La prego di chiedere al Medico la sua opinione.
• Controlli e risultati: Prima di lasciare la clinica le saranno forniti dettagli su quando necessita di un controllo. A quel tempo potremo controllare il suo progresso e discutere ogni eventuale successivo trattamento necessario. Benefici che si intendono raggiungere con la procedura • Lo scopo della chirurgia è la correzione del prolasso, del rilassamento dei tessuti perineali o del rettocele e degli eventuali sintomi da ostruita defecazione associati. Per molte persone questo comporterà la cura o un significativo miglioramento dei problemi intestinali. Rischi di non avere l’intervento
• I sintomi possono rimanere uguali nel tempo o peggiorare, non è facile fare una previsione di questo. Modifiche dello stile di vita possono aiutare a migliorare i sintomi. Questi cambiamenti possono aiutare a decidere se avere o no l’intervento.
• Ridurre il peso se sei in sovrappeso • Trattare una eventuale tosse cronica
• Smettere di fumare

Procedure alternative possibili
· La fisioterapia può migliorare alcuni dei disturbi ma nei casi più importanti è difficile avere una soluzione. Anche se la fisioterapia non migliora i sintomi può comunque contribuire a migliorare i risultati della chirurgia.
· Un pessario vaginale può controllare alcuni dei disturbi causati dal prolasso. Ci sono diversi tipi e diverse misure di pessari e possono essere necessari più tentativi per trovare la misura giusta. Una volta inserito necessita di essere cambiato ogni qualche mese. L’anello non impedisce di avere rapporti ma non sono raccomandabili per tutti i pazienti. L’effetto è soprattutto sul prolasso degli organi dalla vagina ma non sui disturbi funzionali del retto.
· Altre chirurgie: vengono anche usate delle suturatrici meccaniche per correggere il prolasso rettale interno o intussuscezione rettale. Nella nostra pratica non usiamo quest’alternativa poiché crediamo sia gravata da un’incidenza di complicanze maggiori senza apportare significativi vantaggi in termini di funzione.

Rischi seri o frequenti La procedura per correggere un prolasso o un rilassamento dei tessuti perineali o un rettocele è un atto chirurgico e ci sono rischi conosciuti associati ad esso. Questi comprendono i rischi della chirurgia in generale, e rischi specifici associati con la chirurgia intestinale ed i rischi dell’anestesia (questi verranno discussi in maggiori dettagli dagli anestesisti).

I rischi generali della chirurgia comprendono
· problemi con la ferita (per esempio infezione)
· collasso di piccole aree dei polmoni con aumento del rischio di infezioni polmonari. Questo può necessitare antibiotici e fisioterapia
· trombosi nelle gambe (trombosi venosa profonda (TVP)). Raramente parte dei trombi può staccarsi e raggiungere i polmoni (embolia).
· cuore (alterazioni del ritmo o occasionalmente un infarto)
· rischio di problemi con la funzione renale (insufficienza renale).
· la morte è possibile come conseguenza della procedura
· negli obesi e nei fumatori aumentano i rischi di infezioni della ferita, infezioni polmonari, complicanze cardiache e polmonari e di trombosi

I rischi specifici della chirurgia comprendono
· sanguinamento o infezione nella sede delle incisioni. Questo può necessitare di infusioni di liquidi o sangue e di ulteriore chirurgia
· cedimento di alcuni punti se è stata necessaria una anastomosi (sutura della mucosa rettale), questo raramente può richiedere ulteriori chirurgie e comunque può comportare una guarigione più lenta.
· In caso di cedimento di alcuni punti della sutura la guarigione delle cicatrici può causare un restringimento del retto (stenosi)
· Disturbi transitori dell’evacuazione con difficoltà iniziale o al contrario evacuazioni frequenti ed urgenza. Questo di solito è temporaneo e si risolve in pochi giorni o settimane.
· infezioni del tratto urinario. Antibiotici possono essere necessari per controllare l’infezione.
· Difficoltà allo svuotamento della vescica. Può svuotarsi senza controllo o può non svuotarsi.
· Raramente può esserci disagio o fastidio durante i rapporti nei primi mesi

Il tipo di chirurgia può necessitare di essere modificata per raggiungere il risultato desiderato. Questo può significare dover usare una protesi per rinforzare meglio i tessuti.
Subito dopo l’intervento, alcuni pazienti hanno difficoltà ad urinare; più sanguinamento del solito;

La ricorrenza dei sintomi è rara anche se alcuni pazienti sviluppano ancora sintomi da ostruita defecazione o qualche forma di prolasso. Molte persone non presentano nessuna complicanza seria da questa chirurgia.
Il rischio aumenta per gli anziani o le persone in sovrappeso o che già presentano problemi cardiaci, polmonari o di diverso tipo come diabete o insufficienza renale. Lei sarà attentamente seguito da un team di medici ed infermieri esperti che sono coinvolti in questo tipo di chirurgia giornalmente. Ogni problema che possa presentarsi può essere rapidamente valutato e trattato nel modo appropriato.