Carcinoma del retto localmente avanzato o recidivo: le nuove strategie di trattamento

La maggior parte dei pazienti con carcinoma del retto presenta un tumore situato entro la fascia mesorettale, il cuscinetto di grasso che avvolge il retto, e viene generalmente trattato con una escissione totale del mesoretto (TME). I risultati della chirurgia TME, anche con l’aiuto quando necessario di una radio chemioterapia preoperatoria, sono buoni con una significativa riduzione delle recidive locali (5%).
In circa il 10-15% dei pazienti con cancro del retto però il tumore si presenta con una invasione oltre la fascia che avvolgente il mesoretto. Spesso questi tumori si infiltrano nelle strutture adiacenti e quindi hanno un rischio più elevato di sviluppare una recidiva locale.
I pazienti con carcinoma del retto primario localmente avanzato o anche i pazienti con una recidiva locale sono storicamente difficili da trattare con la sola chirurgia, ma il risultato è significativamente migliorato con il trattamento multimodale. Ma sebbene la terapia preoperatoria e adiuvante, radio e chemioterapia, siano importanti in questi pazienti, il punto focale del trattamento nel carcinoma del retto è ancora la completa rimozione chirurgica del tumore. In entrambi i tumori del retto sia localmente avanzato che ricorrente, questo comporta non solo la rimozione totale del mesoretto, ma è spesso necessaria la resezione in blocco anche delle strutture adiacenti coinvolte.
Gli obiettivi sono migliorare la qualità della vita (QOL) attraverso il controllo dei sintomi, prolungare la sopravvivenza e fornire una cura laddove possibile, riducendo al minimo la morbilità associata.
È importante notare che in seguito alla valutazione multidisciplinare, molti pazienti con malattia localmente avanzata o ricorrente non possono procedere con una chirurgia e molti fattori contribuiscono alla decisione di operare o meno.
L’estensione della malattia metastatica, la dimensione del tumore e l'infiltrazione delle strutture adiacenti, così come le condizioni generali del paziente, influenzano tutti la decisione di procedere con una chirurgia di resezione maggiore. Le strategie di trattamento non chirurgiche, come la radioterapia o la chemioterapia palliativa non forniscono un potenziale di cura, con una sopravvivenza mediana di mesi. Le terapie non operatorie possono avere un ruolo nella gestione dei pazienti per intenti palliativi. La formazione di una stomia, l'inserimento di una nefrostomia (derivazione urinaria esterna) e degli stent ureterali (derivazione urinaria interna) possono essere impiegati in modo selettivo, in particolare quando la chirurgia radicale è ritenuta inappropriata.
Tradizionalmente, la carcinomatosi peritoneale, un invasione alta del sacro, l'incarceramento dei vasi iliaci esterni, l'ostruzione ureterale bilaterale con idronefrosi bilaterale e la presenza di edema linfatico degli arti inferiori (oltre a metastasi non resecabili) erano considerate controindicazioni assolute alla chirurgia pelvica exenterativa. Molti di questi dogmi sono stati superati estendendo i tradizionali confini della resezione.
Le resezioni estese possono comportare una compromissione funzionale. Tuttavia, i pazienti con neoplasia pelvica avanzata senza resezione possono anche soffrire di forti dolori da invasione ossea, muscolare o neuronale.
Un recente consenso internazionale sulla gestione dei tumori del retto oltre la TME raccomanda che tutti i carcinomi del retto primario localmente avanzati e recidivi siano gestiti in un team multidisciplinare super-specializzato (MDT).
Per raggiungere l'obiettivo finale di ottenere una resezione completa (R0) i pazienti devono essere innanzi tutto valutati. Il primo passo è escludere un coinvolgimento a distanza e inquadrare locoregionalmente il tumore. Una tomografia computerizzata (TC) del torace, dell'addome e del bacino permette questa valutazione a distanza. La presenza e l’entità di una malattia a distanza può influenzare la sequenza dei trattamenti multimodali e, in alcuni casi, precludere ai pazienti la possibilità di una resezione chirurgica della loro malattia primaria.
Sebbene sia la risonanza magnetica pelvica che l'ecografia endorettale (EUS) possano essere utilizzate per la stadiazione locoregionale, la risonanza magnetica (RM) offre la maggior precisione per poter indicare la possibilità di un intervento di resezione maggiore, che dovrebbe essere eseguito solo se l'intento è quello di ottenere una resezione con margini istologicamente sani.

Nei pazienti con linfonodi o con malattia localmente avanzata in cui sono stati raggiunti margini sani sono riportati tassi di sopravvivenza a 5 anni del 53 %.
È importante distinguere tra carcinoma del retto primario localmente avanzato e carcinoma del retto recidivo, perché la sopravvivenza globale a 5 anni dei pazienti trattati per carcinoma del retto recidivante è generalmente riportata tra il 15 e il 55%, rispetto ad una risposta migliore di 40-75% nel carcinoma del retto primario localmente avanzato.

 


Fotogallery