Decompressione nervo pudendo

A proposito della Chirurgia del Nervo Pudendo

Il nervo pudendo il cui complesso tragitto presenta 3 principali zone a rischio di compressione. Prende origine davanti al sacro e subito si posiziona sotto il muscolo piriforme e attraversa la pinza legamentosa tra i legamento sacro tuberoso e sacro spinoso. Penetra infine in uno sdoppiamento del muscolo otturatorio, chiamato canale di Alcock.
E’ in questo canale che dal nervo pudendo nascono le tre branche principali: il nervo dorsale del clitoride (o del pene), il nervo perineale e il nervo rettale inferiore

Nel caso di una nevralgia del pudendo il nervo può essere oggetto di compressione in uno o più punti lungo il suo tragitto

  • - sotto il muscolo piriforme
  • - nella pinza dei legamento
  • - nel canale di Alcock

Obiettivo dell’intervento è di liberare il nervo nelle diverse zone descritte e di verificare lo stato del nervo.

La chirurgia di decompressione del nervo pudendo è un'opzione che viene di solito considerata dopo che terapie più conservative come i cambiamenti nello stile di vita e blocchi nervosi non hanno dimostrato di avere succes-so. La chirurgia del pudendo pubblicata in letteratura può raggiungere un tasso di successo che va dal 60% al 85%, ma il successo non significa necessariamente una guarigione. La chirurgia è generalmente considerata efficace se vi è una riduzione di almeno il 50% del dolore e dei sintomi. Il dolore ed i sintomi occasionalmente sono permanentemente e quindi la decisione deve essere presa attentamente

Ci sono cinque approcci di base per un intervento chirurgico di decompressione del nervo pudendo, ma solo quattro di loro sono stati documentati in letteratura.
I cinque approcci sono l'approccio transgluteo, l'approccio trans-fossa ischiorettale, l'approccio perineale, l'approccio laparoscopico, e l'approccio lungo il nervo dorsale

L'approccio transgluteo è stato descritto in letteratura dal Professor Robert in Francia ed è probabilmente il metodo più diffuso di chirurgia di decompressione, offre la massima visualizzazione del nervo durante l'intervento chirurgico. L'incisione viene effettuata nelle natiche e attraverso i muscoli glutei su un lato per la chirurgia unilaterale o su entrambe le natiche per la chirurgia bilaterale. Il legamento sacrotuberoso (legamento ST) è visualizzato, liberato dalle connessioni muscolari e sezionato, il legamento sacrospinoso (SS) è diviso per evitare ogni possibile compressione alla spina ischiatica.
La spina ischiatica a vot è anormalmente allungata a volte è parzialmente accorciata. Alcuni chirurghi traspongono leggermente il nervo per prevenire futuri stiramenti. Il canale del Alcock è esplorato con l'ausilio di un piccolo strumento o del dito del chirurgo e il nervo viene riberato da qualsiasi fascia che potrebbero essere dannosa per esso. Alcuni chirurghi utilizzano una versione modificata del metodo TG per evitare di tagliare i legamenti quanto possibile. Ciò si traduce in miunor visualizzazione del nervo. Il legamento ST tagliato può essere ricostruito al termine dell’intervento

Vantaggi dell’approccio TG

- Miglior visualizzazione del nervo
- Se il nervo è impigliato nella legamento ST vi è l'accesso a liberarlo dal legamento

Svantaggi dell'approccio TG

- Incisione relativamente grande
- Possibile instabilità pelvica post-operatoria da sezione dei legamenti

Approccio Trans-ischio-rettale-fossa (TIR) L'approccio TIR è stato descritto in letteratura dal Dr. Eric Bautrant in Francia. Nelle donne viene fatta una piccola incisione nella parte posteriore della vagina circa a metà altezza. Per gli uomini l'incisione è nella zona perineale tra lo scroto e l'ano. Nella maggior parte dei casi il chirurgo recide o parzialmente recide il legamento sacrospinoso per rilasciare la compressione tra i legamenti ST e SS. Il canale di Alcock è esplorato dal dito del chirurgo e il nervo liberato da qualsiasi fascia che potrebbe essere dannosa

Vantaggi dell'approccio TIR

- Piccola incisione
- Risparmia il legamento ST

Svantaggi dell'approccio TIR

- Minor visualizzazione della zona chirurgica
- Nessun accesso al legamento ST se il nervo è impigliata in quel legamento

Approccio perineale. Nell'approccio perineale descritto da Prof Ahmad Shafik una piccola incisione verticale è fatta nel perineo tra l'ano e l’ischio da un lato per la chirurgia unilaterale o entrambi i lati per la chirurgia bilaterale e il chirurgo utilizza un dito per liberare il nervo nel canale di Alcock. Per un approccio perineale modificato il chirurgo utilizza anche la punta delle forbici e un dito per aprire la fascia tra i legamenti SS e ST.

Vantaggi dell'approccio perineale

- Meno invasiva
- Risparmia tutti i legamenti

Svantaggi dell'approccio perineale

- Minor visualizzazione per il chirurgo
- Non riguarda compressioni alla spina ischiatica
- Difficile o impossibile nervo liberare il nervo dai legamenti

Approccio laparoscopico La chirurgia laparoscopica è una chirurgia mini-invasiva, che richiede tre piccole incisioni. Un tubo, laparoscopio, collegato a una videocamera viene inserito attraverso un'incisione nell'ombelico. Due incisioni supplementari sono fatte al pube attraverso cui piccoli strumenti possono passare. Durante la chirurgia laparoscopica il legamento sacrospinoso può essere tagliato permettendo l'accesso visivo del nervo alla spina ischiatica e al canale di Alcock. Il nervo è liberato da cicatrici, tessuto fibrotico, e vene varicose gonfie. Una soluzione di eparina può essere infuso nella zona per evitare la formazione di tessuto cicatriziale. La manipolazione è minima e di solito i pazienti possono tornare a casa entro 24 ore

Dopo l’intervento
Verrà accompagnato nella “recovery room”. Potrà avere una maschera per l’ossigeno sul volto per aiutarla a respirare. Se avrà subito un’anestesia generale o una sedazione si potrà svegliare sentendosi addormen-tato.

Dopo l’intervento potrà avere un catetere venoso (piccolo tubo di plastica in una vena attaccato ad una sacca di liquidi), che nutrirà il suo corpo sino a che non sarà in grado di assumere cibo e liquidi da solo.

Quando è nella “recovery room”, un’infermiera controllerà il suo polso e la pressione arteriosa regolarmente. Quando sarà in grado di essere spostato sarà trasferito in camera.

Qualche volta, le persone hanno dolore dopo l’intervento, specialmente dopo un’anestesia generale, e possono vomitare. Se avrà dolore lo dica all’infermiera che provvederà ad offrirle i farmaci necessari a star meglio
Possiamo aspettarci una ripresa della funzione intestinale dopo 1- 3 giorni dall’intervento e questa potrebbe all’inizio essere fastidiosa. Una piccola perdita di sangue è possibile. Nella prima settimana potrà accorgersi di un cambiamento nella capacità di controllare i gas; questo deve risolversi.

Mangiare e bere: Dopo l’intervento potrà bere e mangiare normalmente, raccomandiamo una dieta ricca di fibre e liquidi, almeno da 6 a 10 bicchieri di acqua al giorno.

Funzione intestinale: Si senta libera di usare lassativi per aiutare l’intestino se preferisce.

Mobilizzazione: Entro poche ore dall’intervento sarà incoraggiata a muoversi e ad alzarsi per aiutare a prevenire complicazioni dello stare fermo a letto. Avrà delle iniezioni giornaliere per ridurre il rischio di trom-bosi del sangue nelle gambe (TVP). Sarà aiutato degli infermieri.

Quando potrà lasciare la clinica: La dimissione può essere dopo 3-4 giorni dall’intervento.

Quando potrà riprendere una normale attività compreso il lavoro: molte persone che hanno avuto questa procedura possono ritornare ad un’attività normale dopo pochi settimane. Deve aspettare un po’ di più prima di riprendere attività più vigorose. Non ci sono restrizioni e può riprendere una vita normale com-preso guidare e lavorare

Speciali misure necessarie dopo la chirurgia: Per ridurre il dolore associato con l’intervento può essere necessario:

• Assumere antalgici, come consigliato sulla lettera di dimissione.
• Controlli e risultati: Prima di lasciare la clinica le saranno forniti dettagli su quando necessita di un con-trollo, o per i risultati della chirurgia. A quel tempo potremo controllare il suo progresso e discutere ogni eventuale successivo trattamento necessario.

Benefici che si intendono raggiungere con la procedura

Obiettivo dell’intervento è di liberare il nervo nelle diverse zone descritte e di verificare lo stato del nervo Procedure alternative possibili La maggior parte dei chirurghi del PNE richiedono una serie di blocchi nervosi prima di decidere per l ‘intervento chirurgico, questa può essere una alternativa, ma è preferibile non precede a più di 3 infiltrazioni con-secutive, queste possono eventualmente essere ripetute a distanza di mesi. La terapia farmacologica si basa su antalgici, vitamine, stabilizzatori di membrana, antidepressivi

Rischi seri o frequenti E 'importante non diventare stitico dopo l'intervento chirurgico in modo da non mettere sforzo supplementare sul nervo. Questo può essere una sfida se sta assumendo oppioidi per lenire il dolore. Si prega di ascoltare o consigli su come prevenire la stitichezza. Per i pazienti che hanno incisioni nella zona vagina o perineale è importante mantenere questi molto pulito per prevenire l'infezione. Tipicamente il sesso può essere ripreso 6 settimane dopo l'intervento chirurgico se non ci sono complicazioni

- I rischi generali della chirurgia comprendono
o problemi con la ferita (per esempio infezione)
o collasso di piccole aree dei polmoni con aumento del rischio di infezioni polmonari. Questo può ne-cessitare antibiotici e fisioterapia o trombosi nelle gambe (trombosi venosa profonda (TVP)). Raramente parte dei trombi può staccarsi e raggiungere i polmoni (embolia).
o cuore (alterazioni del ritmo o occasionalmente un infarto)
o rischio di problemi con la funzione renale (insufficienza renale).
o la morte è possibile come conseguenza della procedura
o negli obesi e nei fumatori aumentano i rischi di infezioni della ferita, infezioni polmonari, complicanze cardiache e polmonari e di trombosi

- I rischi specifici della chirurgia comprendono
• Nel periodo successivo all’intervento qualche volta possono manifestarsi problemi di difficoltà alla defeca-zione che possono richiedere l’uso di lassativi o perette
• Nel periodo successivo all’intervento dovrà contattare il suo medico se nota qualcuno dei seguenti problemi:
• Dolore in aumento, rossore, gonfiore o perdite
• Sanguinamento importante
• Distacco (deiscenza) dei punti di sutura
• Stitichezza per più di 3 giorni nonostante l’uso di lassativi
• Difficoltà nella minzione
• Febbre oltre i 38º o brividi

La maggior parte dei chirurghi del PNE richiedono una serie di blocchi nervosi prima di decidere per l ‘inter-vento chirurgico. Se i blocchi nervosi non forniscono sollievo permanente e si decide di avere un intervento chirurgico la cosa più importante da ricordare è che il periodo di recupero richiede tempo La chirurgia del nervo pudendo non è la stessa della maggior parte delle chirurgia perché i nervi impiegano molto tempo per guarire. Si possono sentire nuovi dolori o aumento del dolore temporaneamente prima di migliorare. Molte persone presentano un dolore simile ad una scossaquando il nervo sta rigenerando, in par-ticolare intorno al 3° a 4° mese. Spesso il recupero richiede almeno un anno e molti pazienti hanno riportato miglioramenti anche dopo 2-3 anni dall’intervento chirurgico. Alcune persone tornano a lavorare diversi mesi dopo l'intervento chirurgico, anche se la maggior parte non sono completamente indolore ancora e richiedo-no l'utilizzo di speciali postazioni di lavoro e di ammortizzatori.

• Molte persone non presentano nessuna complicanza seria da questa chirurgia. Il rischio aumenta per gli anziani o le persone in sovrappeso o che già presentano problemi cardiaci, polmonari o di diverso tipo come diabete o insufficienza renale. Lei sarà attentamente seguito da un team di medici ed infermieri esperti che sono coinvolti in questo tipo di chirurgia giornalmente. Ogni problema che possa presentarsi può essere ra-pidamente valutato e trattato nel modo appropriato.