L'importanza della prevenzione nei tumori del colon retto

LA MALATTIA
Il cancro del colon retto è un tumore maligno che origina dalle cellule della mucosa, presenta una elevata incidenza nel mondo occidentale, in lieve aumento a partire dal 1976. Insieme rappresentano il 10% di tutti i cancri, la seconda causa di morbilità per neoplasia in ambedue i sessi sia in Europa ed in Italia.

QUALI SONO LE CAUSE?
La lesione precancerosa più comune è il polipo di natura adenomatosa, di per sé benigno almeno inizialmente, ma che in una certa percentuale evolve in cancro. La probabilità dell’adenoma di evolvere verso un cancro dipende dal tempo che ha avuto per crescere e trasformarsi (displasia) e quindi anche dalla dimensione: minima per polipi di dimensioni inferiori a 1 cm, modesta per dimensioni 1-2,5 cm, mentre diviene significativamente elevata per dimensioni maggiori di 2,5 cm. 
L’eziologia è un processo di alterazione/mutazione genetica delle cellule della mucosa e i fattori che scatenano o favoriscono queste alterazioni costituiscono la patogenesi.
Si distinguono:
fattori di rischio primari:
1) dieta povera di fibre e ricca di grassi soprattutto animali,
2) abuso di alcol e tabagismo,
3) menopausa nella donna,
4) obesità e scarsa attività fisica;
fattori di rischio secondari:
1) età > 50 anni
2) poliposi intestinali, in particolare la poliposi adenomatosa familiare (FAP), che sono su base ereditaria
3) cancro del colon ereditario (HNPCC) o sindrome di Linch I e II,
4) anamnesi familiare o personale positiva per polipi o per cancro del colon,
5) malattie infiammatorie croniche del grosso intestino in particolare la rettocolite ulcerosa
6) irradiazione pelvica,

COME SI PREVIENE? (SCREENING)
La prevenzione primaria si attua evitando tutti i fattori di rischio alimentari e di stile di vita.
Per la popolazione senza fattori di rischio secondari e asintomatici può essere sufficiente la ricerca del sangue occulto nelle feci annualmente dopo i 40 anni di età. Uno studio completo del retto e del colon con colonscopia è raccomandato dopo i 50 anni e se negativo va ripetuta a 5-10 anni (sempre in assenza di sintomi).
Per coloro che presentano invece un rischio secondario aumentato la colonscopia va eseguita intorno ai 40 anni per poliposi, familiarità per polipi e cancro del colon retto, malattie infiammatorie, anamnesi personale di polipi e o cancro,  e prima dei 25 anni per FAP, HNPCC) e ripetuto a scadenze quinquennali.
Alle donne con una storia di carcinoma della mammella, dell’ovaio e dell’utero è consigliata una colonscopia ogni 3-5 anni a partire dai 40 anni.
Una volta trasformatasi in tumore, la mucosa patologica può sostituire tutto il polipo e poi infiltrare la parete del viscere. Da ciò si può ben comprendere l’importanza di eliminare i polipi prima che possano trasformarsi in tumore, evitando l’insorgenza della neoplasia del colon retto.

CON QUALI SINTOMI SI PRESENTA?
I polipi, precursori benigni, non determinano generalmente sintomi se non raggiungono dimensioni considerevoli da determinare ostruzione al transito: è invece frequente la presenza di sangue occulto nelle feci in completo benessere.
Il sintomo più comune e talora anche l’unico del cancro è rappresentato dalle perdite di sangue. Queste spesso vengono imputate a patologie benigne (es. emorroidi) che peraltro possono coesistere. Altri sintomi sono:
- alterazioni dell’alvo: stipsi alternata a diarrea con piccole scariche frequenti, riduzione del calibro delle feci che assumono aspetto nastriforme;
- tenesmo, ovvero sensazione di dover defecare senza che questo poi avvenga, urgenza alla defecazione (talvolta dolorosa) e senso di incompleto svuotamento al termine dell’evacuazione;
- dolore perineale e pelvico: è di solito un sintomo tardivo e più frequente nei tumori del retto.

COME SI ARRIVA ALLA DIAGNOSI
Gli accertamenti diagnostici devono essere guidati alla valorizzazione dei segni e sintomi
emergenti durante un'accurata visita clinica che comprenda anche l'esplorazione rettale

Ricerca del sangue occulto nelle feci: il presupposto è che le neoplasie e i polipi sanguinano più facilmente della mucosa normale. Consiste nel prelievo di un campione fecale in almeno 3 giorni diversi, sul quale si possa accertare la presenza di sangue non visibile ad occhio nudo. I falsi positivi sono spesso presenti e riferibili ad altre fonti di stillicidio ematico (gengive, mucosa della bocca e del naso, emorroidi, ragadi).
Colonscopia: è la valutazione visiva diretta della superficie interna del viscere eseguita con sofisticati strumenti dotati di una microtelecamera sulla estremità che, previa una adeguata pulizia del viscere, vengono introdotti attraverso l’ano, e consentono di risalire visualizzando tutto il colon. Se si individua la presenza di un polipo, di un tumore o di altro tessuto anomalo, si può eseguire un prelievo bioptico o asportarlo (polipectomia) e inviarlo per l’esame istologico per la conferma diagnostica. Presso il Centro Medico Aurora la Colonscopia può anche essere eseguita in sedazione per evitare sensazioni dolorose o fastidiose durante l’esame.
Colonscopia virtuale: utilizza le immagini acquisite mediante la TAC per ottenere informazioni sulle strutture interne del colon. E’ un esame che può a tutt’oggi presentare ancora una percentuale di reperti falsamente positivi per polipi, è quindi spesso necessita di conferma mediante colonscopia.

LA TERAPIA
I polipi benigni vengono asportati per via endoscopica. La rimozione deve essere completa, in caso di non sicura radicalità il paziente deve essere avviato alla chirurgia convenzionale.
La terapia del cancro del colon è chirurgica: si procede all’asportazione ampia del segmento di intestino coinvolto ed alla asportazione dei linfonodi distrettuali. La continuità dell’intestino viene poi ricostruita ricongiungendo i due capi del viscere con una sutura (anastomosi). Anche la terapia del cancro del retto consiste in un’asportazione del retto ammalato (resezione del retto). Dopo aver asportato il retto, il tratto di colon a monte viene abbassato e suturato (anastomosi) direttamente al retto residuo o all’ano (anastomosi coloanale). In casi particolari (10-20% dei casi), quando la neoplasia coinvolge gli sfinteri anali, non è possibile conservare l'ano che viene sacrificato. In questo caso oltre alla rimozione del retto si deve asportare l'ano con gli sfinteri anali e creare una deviazione delle feci, colostomia, definitiva.
Tutti questi interventi sono attualmente eseguiti con approccio mininvasivo in laparoscopia dai coloproctologi del Centro Medico Aurora.
Per i grossi polipi del retto (non asportabili durante la colonscopia) e per i tumori in stadio molto iniziale è anche possibile l'asportazione del solo tumore attraverso l'ano (resezione transanale), conservando quindi il retto. I coloproctologi del Centro Medico Aurora eseguono questi interventi con una metodica mininvasiva denominata TEM (microchirurgia endoscopica transanale)
Sebbene la terapia chirurgica sia fondamentale nei tumori del retto, adesso sono utilizzati sempre più spesso trattamenti combinati in cui si associano terapie complementari (radioterapia e/o chemioterapia) alla chirurgia. La scelta viene eseguita in base allo stadio della malattia e alle condizioni del paziente.

PROGNOSI
Senza dubbio il tumore del colon retto offre la possibilità di agire d’anticipo eliminando i precursori
benigni della malattia; i polipi però, soprattutto se di piccole dimensioni, sono del tutto asintomatici, quindi non bisogna aspettare i sintomi per convincersi a sottoporsi agli accertamenti diagnostici. Va anche sottolineato che per i tumori il momento della diagnosi è molto importante, con una diagnosi precoce la prognosi è migliore e nei tumori iniziali si può raggiungere anche il 90-95% di guarigione definitiva