Resezione anteriore del retto. Come mantenere la funzione contenitiva ed espulsiva urinaria e fecale

La resezione anteriore del retto consiste nella rimozione di una parte del colon e del retto ed anche del tessuto grassoso che circonda il retto: il mesoretto. I margini dei rimanenti segmenti di intestino saranno ricongiunti. Occasionalmente può essere necessaria una stomia, questa di solito è temporanea e permette al contenuto dell’intestino di drenare in una sacca finché i tratti di intestino uniti siano guariti.

La resezione anteriore del retto comporta una varietà di sintomi specifici quali aumento della frequenza delle evacuazioni, una diversa modalità della defecazione, urgenza, difficoltà all’evacuazione e disturbi della continenza. Le principali cause sono la diminuzione della capacità e della compliance del retto, una alterazione del tono dello sfintere anale interno e la perdita del riflesso retto anale inibitore

Fattori che influenzano la qualità di vita

Anorettali

Uro-sessuali

Oncologiche

frequenza evacuazioni

erezione

ricorrenze locali

modalità defecazione

eiaculazione

ricorrenze a distanza

urgenza

dispareunia

 

difficoltà evacuazione

incontinenza

 

disturbi continenza

urgenza

 
 

frequenza minzioni

 
 

difficoltà svuotamento

 
 

incontinenza da overflow

 

L’incidenza dei disturbi funzionali arriva all’80-90% nel primo postoperatorio per migliorare entro 1-2 anni. I disturbi tendono ad essere peggiori più l’anastomosi è vicina al canale anale. L’incontinenza è presente nel 9% dei pazienti dopo resezione alta ma arriva al 30-40% dopo resezione bassa e nelle resezione intersfinteriche, con asportazione dello sfintere anale interno il 50-60% dei pazienti presentano problemi di incontinenza. Se la resezione dello sfintere interno è però parziale la funzione continenza ne risulta migliore.

La massima conservazione degli sfinteri rappresenta pertanto una condizione importante per il miglior mantenimento della continenza, anche se le indicazioni alla resezione intersfinterica sono aumentate sino a raggiungere il 24% (Hohenberger 2003) a scapito della resezione addomino perineale ma non della qualità di vita.

A 1 anno eccessiva frequenza, frammentazione e incontinenza

  • livello dell’anastomosi
  • maggior rischio per anastomosi < 4-4.5 cm
  • colon discendente o sigmoideo: compliance ridotta
  • danno sfinterico sino al 28% da inserzione di suturatrice

Problemi di defecazione nel 28% dei pazienti

Discontinuità della muscolatura e del sistema nervoso intrinseco con alterazione della coordinazione dei movimenti di massa
Resezione intersfinterica : continenza dopo resezione parziale del canale anale

 

Una errata modalità della defecazione è riportata nel 44%, l’urgenza nel 40% e un’ostruita defecazione nel 20% dopo resezione del retto. La diminuzione della capacità del neoretto, la presenza di un moncone rettale distale e l’alterazione della sensibilità che ne consegue ne sono le ragioni. Sotto questo aspetto può essere più negativa la conservazione di un piccolo moncone rettale per una maggior frequenza di urgenza e di errata modalità della defecazione (defecazioni in più tempi, ripetute, insoddisfacenti). Pertanto se per i tumori del retto superiore e del sigma distale può essere corretta una conservazione del retto medio distale, nelle lesioni della metà inferire del retto l’asportazione completa del retto è da preferire.

L’asportazione del cancro del retto è associata all’asportazione del mesoretto e del suo peduncolo sino all’origine dell’arteria mesenterica inferiore e questo espone al rischio di lesioni nervose con conseguenze sulla sensibilità del retto residuo, sulla funzione sfinterica ma anche sulla funzione vescicale.

L’incidenza delle disfunzioni vescicali è compresa fra 20 e 40% nel primo postoperatorio ma il 10% dei pazienti richiedono un trattamento permanente medico o chirurgico.

 

Non sempre le lesioni nervose constano in una sezione completa della fibra nervosa, ma una semplice eccessiva trazione può comportare un deficit funzionale (neuropraxia) seppure transitorio, con restitutio ad integrum in un lasso di tempo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi.

Sotto il profilo anatomo-funzionale le lesioni nervose si possono distinguere in:

- lesioni parasimpatiche;
- lesioni simpatiche;
- lesioni dei nervi pudendi

Il Parasimpatico decorre lungo i nervi erigentes che attraverso i forami sacrali raggiungono la pelvi ed il plesso ipogastrico inferiore situato al davanti e lateralmente al retto, subito al di sopra della fascia endopelvica che ricopre i muscoli elevatori dell'ano. Le lesioni a livello del plesso ipogastrico inferiore si possono avere durante la linfadenectomia pelvica o durante la trazione che viene effettuata sulla porzione bassa del retto e determinano un’atonia vescicale con conseguente ritenzione di urine. Sull’apparato sfinterico anale l’influenza è sullo sfintere interno per il ruolo di modulatore della funzione simpatica.

Il Simpatico toraco-dorsale decorre nel plesso ipogastrico a livello della biforcazione aortica subito al di sotto del peritoneo parietale, e si divide nei nervi ipogastrici che decorrono parallelamente a ciascuna arteria, medialmente all'uretere. Una lesione del plesso ipogastrico è possibile nel corso di una linfadenectomia aortocavale, nel corso della preparazione dell'arteria mesenterica inferiore, mentre la necessità di una dissezione laterale alta può compromettere i nervi ipogastrici. A livello vescicale le lesioni del simpatico portano ad una condizione di iperreflessia detrusoriale per l’azione delle terminazioni simpatiche sui recettori alfa a livello del trigono (contrazione), e sui recettori beta a livello detrusoriale (rilascimento). A livello retto anale il simpatico toraco-dorsale si comporta in modo simile con un’azione di contrazione sullo sfintere anale interno e di rilasciamento sulla muscolatura rettale. Una sua lesione ha un’influenza negativa sul tono sfinterico basale e sulla funzione di continenza, ma concorre ad una riduzione della compliance del moncone rettale residuo.

 

Lesione nervi ipogastrici

  • A livello vescicale le lesioni del simpatico
  • Iperreflessia detrusoriale
  • recettori alfa a livello del trigono (contrazione)
  • ürecettori beta a livello detrusoriale (rilascimento)

Lesione nervi ipogastrici con componente parasimpatica

  • Unilaterale: probabile disturbo dell'erezione
  • Bilaterale: impotenza e spesso disturbi vescicali
  • disturbo parziale o completo erezione 20 – 65%
  • eiaculazione 8 – 60% Il rischio è 6 volte maggiore oltre i 60 anni
  • disfunzioni vescicali (postoperatorio) 20 e 40%
  • disturbi permanenti < 10%

Lesione plesso pelvico

  • Durante la linfadenectomia pelvica o durante la trazione sulla porzione bassa del retto
    • atonia vescicale con ritenzione non dolorosa di urine

Bande neurovascolari (di Walsh)

  • Danno se si asporta la capsula prostatica (impotenza nel maschio)
    • La preservazione della prostata e dei peduncoli neurovascolari migliora la funzione sessuale

Più rare le lesioni del nervo pudendo, per il suo decorso in parte al di sotto dell’elevatore dell’ano, ma possibili in caso de resezione anteriore bassa o molto bassa, e che possono comportare alterazioni della sensibilità vescicale, ano-perineale e soprattutto della funzione dello sfintere striato.

Il risparmio delle strutture nervose simpatiche e parasimpatiche rappresenta la misura per la miglior conservazione della funzione contenitiva ed espulsiva urinaria e fecale. L’attenzione ad una conservazione almeno parziale dello sfintere interno e l’asportazione totale del retto associate alla attuali tecniche di ricostruzione concorrono alla riduzione dei disturbi dell’evacuazione

Come ricostruire per mantenere la funzione contenitiva ed espulsiva fecale

Nelle resezioni anteriori del retto al tempo demolitivo segue la ricostruzione della continuità intestinale con la confezione dell'anastomosi.

Questa può essere tra il tratto colico residuo ed il retto o il canale anale, dopo una resezione con asportazione completa del mesoretto l'anastomosi sarà tra retto e canale anale. Questa potrà essere meccanica (all'apice del canale anale, con preservazione della zona di transizione, per i casi più facili con l'anastomosi vicino alla linea dentata) o manuale (alla linea dentata, con proctectomia mucosa per i casi più difficili)

Anastomosi diretta

L'anastomosi a sua volta può essere diretta: quando si unisce il moncone colico direttamente al canale anale o al retto residuo.

La funzione può risentirne con un aumento della frequenza delle evacuazioni, frammentazione (evacuazioni ripetute in più momenti), urgenza ed anche problemi di continenza alle feci.

Questo essenzialmente perchè il normale serbatoio rettale viene ad essere sostituito da un tratto colico (sigma o colon discendente) con una minor elasticità ed una diversa sensibilità

J-pouch

Nel 1986 Lazorthes e Parc essenzialmente perchè il normale serbatoio rettale viene ad essere sostituito da un tratto colico (sigma o colon discendente) con una minor elasticità ed una diversa sensibilità presentarono i primi risultati della pouch colica, la possibilità di costruire un nuovo serbatoio rettale col tratto colico residuo.

 

Lo scopo è di aumentare la compliance ed il volume del neoretto, questo migliora la frequenza delle evacuazioni. L'evidenza attuale è che una pouch di 5 cm incrementa la funzione di reservoir senza compromettere l’evacuazione, ma riduce anche l'incidenza della deiscenza anastomotiche. I maggiori benefici sono per le anastomosi a < 4 cm dal bordo anale

Ma la J-pouch è realmente perfetta?

Spesso i pazienti lamentano di Evacuazione inadeguataNecessità di supposte o clismi15% a 1 mese sino a 25% a 1 anno

 

Coloplastica

Con l'obiettivo di evitare problemi di evacuazione a distanza e di mantenere risultati funzionali precoci comparabili con la J-pouch , Z’graggen nel 1997 e Fazio nel 1998, hanno proposto la costruzione di una coloplastica in allargamento a monte dell'anastomosi colo anale.

L'evidenza dimostra che la coloplastica è sicura dove la creazione di una J-pouch potrebbe essere difficile, coloplastica e J pouch hanna una funzione ed una QoL migliore dell’anastomosi diretta ad un follow–up di 2 anni, la Coloplastica ha risultati uguali alla J-pouch


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J pouchColoplastica